刘骋医生的科普号

治疗前 患者，女，39岁，3年前右肾癌，在省外某医院行机器人辅助肾部分切除，术后半年复查发现肾门淋巴结肿大（无远处转移），间断行靶向治疗（经济困难），近半年余，肾门部淋巴结和肾复发病灶明显增大，仍未见转移灶，IMDC评分0分（低危）此次停靶向药物2周。 治疗中 近半年余，肾门部淋巴结和肾复发病灶明显增大，仍未见转移灶，IMDC评分0分（低危）此次停靶向药物2周，开放右肾根治切除+腹膜后淋巴结清扫，腹膜后淋巴结融合成块状，主要位于右肾静脉及腔静脉后方和腹主动脉之间，包绕右肾动脉，切除右肾，大范围游离腔静脉及腹主动脉，离断腰静脉悬吊腔静脉，清理切除淋巴结，术中出血约200ml。临床R0切除，期待预后。 治疗后 治疗后2天 患者无发热，血压平稳，肌酐90，已经进食水

患者吴**，61岁，因为右侧腰痛2月，在当地医院做CT检查，发现右侧肾脏长了一个直径大概直径约10cm大的肿瘤，当地医生考虑肿瘤大，与大血管（腔静脉）关系密切，手术风险大，建议其来省城医院就诊。患者来到合肥市第一人民医院（滨湖医院）,我们初步判断为右肾透明细胞癌T2aN0M0，通过我院先进的计算机影像系统，反复分析了肾门结构以及肿瘤与周围大血管的关系，认为虽然肿瘤大，但没有完全包绕和浸润肾门血管，仍然可以行腹腔镜手术，但为了安全起见，选择经腹腹腔镜。于是，在2015年4月10号，由本人主刀进行“腹腔镜右肾根治性切除+淋巴结清扫”，手术打了四个孔，手术2个半小时顺利结束，术中出血约100ml左右，没有输血。病理诊断，右肾透明细胞癌，局部淋巴结阴性。术后患者恢复很好，术后第二天就能下床，7天就顺利出院。这种大体积肾癌，如果按照传统的开放手术（即“开大刀”），手术切口长达近20cm，术后患者痛苦大，恢复慢，腹腔镜下手术，不仅只需要打几个“洞”，而且在高清摄像系统下，解剖更清楚，出血少，肿瘤切除更干净，术后恢复快，也节省了医疗费用。该患者，术后5年无肿瘤生存率可达到70—90%，而且术后定期复查即可，不需要做放化疗等特殊治疗。目前，患者已经完成术后第一次随访，各方面检查均正常。

单纯性肾囊肿是最常见的肾脏囊性疾病。随年龄增大而增加， 50 岁以上人群高达25% 以上。患者随着囊肿增大，有时会出现相应的症状（如腰酸、胀痛），多数患者可能没有症状。目前认为，发病原因是起源于一段肾小管的扩张。 由于较大囊肿可压迫肾实质，一些肾盂旁囊肿可造成肾积水、损坏肾功能，所以，及早检查发现、定期随访，必要时及时治疗很重要。 B超是首选的检查手段，方便、经济，可以了解囊肿大小、位置，有没有引起肾脏积水，基本判断囊肿性质，并决定随访方案以及初步决定是否需要外科干预治疗。如果B超不能确定囊肿的性质，需要进一步行CT检查。CT增强可以鉴别囊性肾癌和肾盏憩室。 需要外科处理的指征是:①有疼痛症状或心理压力者;②大于4cm 或有压迫梗阻影像学改变者;③有继发出血或怀疑癌变者。 治疗方法有：囊肿穿刺引流以及硬化剂治疗；腹腔镜囊肿去顶减压；开放囊肿去顶减压。首选腹腔镜囊肿去顶减压手术，该手术创伤小，术后恢复快，囊肿去顶确切，术中可以用碘酊或者无水酒精烧灼囊肿基地部内壁，术后复发率最低。

精索静脉曲张在青春期或成年男性发生率为15％～20％。很多病人就诊于泌尿男科门诊，大约40％不育男性存在精索静脉曲张。 综合分析世界卫生组织提供的资料表明，对精索静脉曲张患者的治疗没有对男性生育力带来显著影响。。有1／3 II度精索静脉曲张及超过一半III度精索静脉曲张的青春期男孩患侧睾丸容量下降，其中8O％男孩在手术纠正后，睾丸容量有明显增加，其中大约67％精索静脉曲张矫正后改善了精子参数 手术纠正精索静脉曲张有2个指征：疼痛和不育。 手术方法较多，有经腹膜后途径、腹股沟途径以及腹腔镜手术，以上各种常规下手术很难分别出睾丸动脉和精索静脉以及淋巴管，以致术后患者早期可发生附睾炎、阴囊水肿，最严重的问题因结扎了睾丸动脉导致睾丸萎缩，以及漏扎了静脉导致睾丸萎缩。 当前，国际上标准的手术方法是经腹股沟外环口显微镜下精索静脉结扎术，术中在显微镜下能明确的分辨睾丸动脉、精索静脉以及淋巴管，确切的保留了睾丸动脉和淋巴管。当前，内地城市开展此项手术的医院和科室并不多。本人在我科首先开展了此项手术已一年多，积累了一定经验，并接受了上海仁济泌尿男科专家李铮和孙凯教授的指导，成功完成约60余例手术，手术疗效确切，并发症少。

显微镜下精索内静脉高位结扎与传统Palomo术式治疗精索静脉曲张对比研究刘骋 ［摘要］ 目的 对比分析显微镜下精索内静脉高位结扎与传统Palomo术式治疗精索静脉曲张的手术并发症发生率及精子质量改善情况。对象与方法 研究对象为我院收治的98例精索静脉曲张患者，其中58例接受了传统的Palomo术式，40例接受了显微镜下精索静脉结扎术，对两组手术时间、并发症发生率以及术前、术后精液分析结果进行对比分析。结果 显微镜组的手术时间长于传统Palomo组（p<0.05），显微镜组术后的阴囊水肿和附睾炎发生率均显著低于Palomo组（p<0.05），两组术后复发率差异无统计学意义，两组术后精子质量均有显著改善，但显微镜组术后精子计数、密度和或率均明显高于传统Palomo组（p<0.05）。结论 显微镜下进过静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张并发症少，精子质量改善程度优于传统Palomo术式。［关键词］精索静脉曲张 显微镜 高位结扎 Study on high-approach microsurgical varicocelectomy and traditional Palomo operation in the treatment of varicocele Liu Cheng, Chen Hongbing, Zhang Xiansheng,Ma Ke, Ma Chengmin, Cheng Dong, Zhang Chao, Wang XuchangThe urology department of the first people's hospital of Hefei［Abstract］ Objective To evaluate the effects of high-approach microsurgical varicocelectomy and traditional Palomo operation in the treatment of varicocele.Meterial and method 98 inpatient with varicocele were divided into two group ,one group(A group) with 40 patients received high-approach microsurgical varicocelectomy ,and another group (B group) with 58 patients received traditional Palomo operation. The operation time, complication and quality semen of pre-operation and post-operation between groups were analyzed contrastively. Result The operation time of group A longer than group B（p<0.05）, but the incidence of scrotum and epididymitis is lower significantly in group A than in group B （p<0.05）and the recurrence was not significant difference between two groups（p>0.05）. Three month after operation , the sperm count, sperm density and sperm motility of two group compared with pre-operation both were enhanced（p<0.05）, and the quality of group A was better than group B（p<0.05）, but There were no statistic difference between groups before operation（p>0.05）. Conclusion Compared with traditional Palomo operation in treatment of varicocele, High-approach microsurgical varicocelectomy has the advantage of Lower incurrence of complication and higher improvement in quality of semen.［Keywords］varicocele, microsurgery, high-approach

GLOBOCAN2020数据显示：前列腺癌发病例（/10万）：中国10.2；美国72.0；世界30.7新发前列腺癌占所有癌比例：中国2.5%；美国9.2%；世界7.3%。中国的数据显示：中国新发病例占全球发病比例：8%（美国：17%）死亡率占全球比例：15%（美国8%）初诊临床局限（早期）低于30%（美国76%）5年生存率：中国66.4%（美国接近100%）结论：中国的前列腺癌发病率低于美国等国家（近年来中国呈明显上升趋势）；中国的前列腺癌死亡率明显高于美国。SEER数据库显示：PSA筛查可以使前列腺癌死亡率降低37%，转移性前列腺癌发生率下降62%。上海的筛查数据显示：3037例高危人群筛查确诊前列腺癌42例，其中早期34例（34/42，81%），显著提高了早期前列腺癌的构成比。所以，血清psa筛查对前列腺癌的早发现、早治疗有着重要意义，进一步改善患者预后及生存期。

一、前列腺癌病程发展：HSPC（激素敏感前列腺癌）3—5年nmCRPC（非转移去势抵抗前列腺癌）1—2年mCRPC第一阶段（转移性去势抵抗前列腺癌）1—1.5年mCRPC第二阶段3—6月真实世界中，只有约50%mCRPC患者能接受到二线治疗二、前列腺癌主要治疗方式进阶初诊早期：根治性手术、放疗局部治疗后辅助治疗：去势治疗（ADT）+/-放疗生化复发：挽救性放疗+/-ADTmHSPC：ADT+/-比卡鲁胺，阿比特龙，阿帕他胺nmCRPC：ADT+/-阿帕他胺1LmCRPC：ADT+/-阿比特龙或恩扎卢胺或多西他赛2LmCRPC方案同一阶段注：患者进入mCRPC建议做基因检测，部分患者可能选择PARP抑制剂治疗。

内分泌治疗是目前晚期前列腺癌治疗的主要手段，随着新药的不断问世，已经从传统的内分泌治疗逐渐过渡到新型内分泌治疗。传统内分泌治疗是指去势治疗（药物或手术去势）+第一代抗雄药物（比卡鲁胺或者氟他胺）；新型内分泌治疗是指去势治疗+雄激素合成合成抑制剂/第二代抗雄药物。目前临床上第二代抗雄药物有三种：恩扎鲁胺、阿帕他胺和达罗他胺。三者与雄激素受体（AR）的结合力大大高于第一代抗雄药物，所以临床上产生了更好的治疗效果，特别是让传统内分泌治疗失败的去势抵抗前列腺癌（CRPC）患者获得了更多的生存机会和更好的生存质量，三者在FDA获批上市的时间分别是2013年、2018年和2021年，目前这三种药物均已进入中国市场，并且录入医保目录。关于三者高质量的RCT研究分别是PROSPER、SPARATAN和ARAMIS研究。PROSPER研究显示非转移去势抵抗前列腺癌（nMCRPC）患者使用恩扎鲁胺的无转移生存时间（MFS）为36.6月，总生存时间（OS）为67月。不良反应发生率（AES）87%，疲乏发生率37%，≥3级AES为31%，严重AES24%，9%患者因为不良反应中断治疗。SPARATAN研究显示非转移去势抵抗前列腺癌（nMCRPC）患者使用阿帕他胺的无转移生存时间（MFS）为40.5月，总生存时间（OS）为59.9月。不良反应发生率（AES）96.5%，疲乏发生率33%，≥3级AES为45.1%，严重AES24.8%，10.6%患者因为不良反应中断治疗。ARAMIS研究显示非转移去势抵抗前列腺癌（nMCRPC）患者使用达罗他胺的无转移生存时间（MFS）为40.4月，总生存时间（OS）未达到。不良反应发生率（AES）83.2%，疲乏发生率13.2%，≥3级AES为24.7%，严重AES24.8%，8.9%患者因为不良反应中断治疗。上述三个研究均是独立的非头对头研究，入组患者基线情况不同，所以不能就此得出三者疗效和AES区别。Meta分析显示恩扎鲁胺与阿帕他胺患者的MFS无显著差异，高于达罗他胺；三者患者的OS和AES显著差异。2021AScoGU上报道恩扎鲁胺和阿帕他胺组织PSA进展时间没有差异（TTPP）,相对于安慰剂组、比卡鲁胺以及达罗鲁胺显著延长了TTPP。恩扎鲁胺与阿帕他胺均可透过血脑屏障，有一定的惊厥发生率，中文和FDA说明书中阿帕他胺和恩扎鲁胺发生率分别是0.5%与0,4%。同时由于两者可以透过血脑屏障，临床上对于有脑转移患者两者是更好的选择。服用方法：恩扎鲁胺160mg/次，每天一次，非必须伴餐；阿帕他胺每天240mg/次，每天一次，非必要伴餐；达罗他胺600mg/次，每天2次，必须伴餐。目前恩扎鲁胺国内适应症为：化疗前MCRPC，高危转移风险NMCRPC，2020年进入医保目录。阿帕他胺国内适应症为：高危转移风险NMCRPC和激素敏感性转移性前列腺癌（MHSPC)，2021年进入医保。达罗他胺国内适应症为：高转移风险的NMCRPC，2021年进入医保。

肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）是一种良性疾病，由成熟脂肪组织、血管平滑肌、厚壁血管组成，大约20-30%患者进一步检查发现是一种以智力减退、癫痫和皮脂腺瘤为特征的常染色体显性遗传疾病--结节性硬化症（不在本文探讨）。AML男女发病比例约1:2，多于40-60岁发病。 AML发病隐匿，多数平时没有什么症状，由体检发现，典型的AMLB超表现为边界清楚的高回声病变，但缺乏特异性，CT扫描为-20HU或者更低可以确诊。特殊类型的AML-乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤由于脂肪含量少，CT有时难以与肾癌鉴别，需要进一步行磁共振检查。 AML是否会发生自发性破裂出血与肿瘤大小有关，一般认为肿瘤＞4cm破裂出血风险明显增加，所以建议4cm以上外科手术（保留肾单位肾部分切除手术），目前多数可以进行腹腔镜下微创手术。虽然肾动脉栓塞也被推荐，但是栓塞有较高复发率（尤其是大体积肿瘤），另外也要考虑到栓塞也可能发生严重并发症。大约10%的患者因为破裂引起严重出血、腰部疼痛和血压下降才被发现，一旦破裂出血不能立即较大医院专科就诊会有生命危险，而且丢肾可能性大。 病例：患者，女性，35岁，右侧腰部不适2月，CT右肾血管平滑肌脂肪瘤，行腹腔镜右肾部分切除，手术顺利，术中出血约100ml， 术后5天复查CT腹腔无积液、积血，拔除引流管，出院。

本病表现为阴囊湿疹样改变，经久不愈，又名“湿疹样癌”，多见于60-70岁老人，恶性程度低，进展缓慢。但也有报道发生远处转移（肝肺，远隔淋巴结转移），局部切除后总得复发率为1/5至1/3，大部分经切除可大数年无复发，生物学行为的 差异原因不明。切勿对所有病人均认为其生物学稳定而持有过度乐观态度，局部彻底切除加局部预防性放疗是防止复发的重要措施。 分期：一期，以阴囊皮肤为主，可伴有部分扩展延升的临近皮肤 二期，以阴囊皮肤为主的皮肤病变外，伴有腹股沟淋巴结转移 三期，同时伴有深层髂淋巴结转移 四期，伴有脏器或者腹膜后淋巴结转移 治疗 目前研究一致认为对于一期和二期首选广泛局部切除，切除范围距病变2cm，二期须行淋巴结清扫；三期患者推荐手术切除加综合治疗；四期对于体质良好的建议局部切除加综合治疗，尽量减少患者痛苦，延缓生命。